headerhia

Aanmeldformulier Onderzoek Hersenen in Actie

Vul het onderstaande formulier in als je mee wilt doen aan het onderzoek. Ben je onder de 16 jaar dan verwerken we jouw persoonsgegevens alleen als jouw ouders hiervoor toestemming hebben gegeven. Onder de 18 jaar heb je ook toestemming van jouw ouders nodig om mee te doen aan het onderzoek. Om te kunnen controleren of de ouders toestemming geven, vragen we je om ook de gegevens van één van jouw ouders in te vullen. Velden met * zijn verplicht.

Ongeldige invoer

Gegevens kind

Verplicht veld
Ongeldige invoer
Verplicht veld
Invalid Input
Ongeldige invoer
Het telefoonnummer is niet ingevuld
Onjuist e-mailadres

Gegevens ouder/verzorger

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Uw persoonsgegevens gebruiken wij alleen voor het gevraagde contact. Lees de privacyverklaring voor meer informatie.